经皮肝穿刺胆管镜技术

 新闻资讯     |      2021-03-10 08:34
[导读] 胆道,可在术中探查胆道以及胆道取石,还可以进行逆行胰胆管造影术。另外,可以通过经皮经肝方法将胆道引入胆管中,对胆道疾病进行治疗。
胆道,可在术中探查胆道以及胆道取石,还可以进行逆行胰胆管造影术。另外,可以通过经皮经肝方法将胆道引入胆管中,对胆道疾病进行治疗。当存在有解剖学上禁止经口入路时时(例如,之前有Roux-en-Y胃旁路手术后),常用经皮肝穿刺胆管检查。

经皮肝穿刺胆管检查第一步制造入通路。通过超声等其他影像学检查引导下经皮肤置入导管,待其自然形成瘘管。一旦瘘管成熟,通常在7至10天后,在这个过程中,需要使用16-18号导尿管扩张瘘道两次,然后才可以进行PTCS。PTCS非常耗时(手术时间可能长达90分钟),并且需要训练有素内窥医师和/或介入放射科医师以及协助技术人员组成团队。

仪器-经皮胆管特殊光纤内窥,不同于内窥逆行胰胆管造影术(ERCP)中使用口腔胆管,后者视频内窥。经皮胆管也比口服器械更短更宽(长380至450毫米,外径4.1至4.9毫米)。与ERCP期间使用口服范围相比,外径与长度比率允许更好范围控制。此外,示波器尖端可以上下偏转。

经皮胆管具有直径为1.7至2.2mm活检通道,允许导管,活组织检查和刷子通过。用于电液压碎石治疗和肿瘤消融治疗治疗仪器也可以通过通道。

窄带成像(NBI)提供某些特征增强成像,例如粘膜结构和微血管。虽然它可用于经口视频胆管(CHF-B260/BP260),但目前还没有应用于经皮胆管检查。

准备:患者应在手术前至少禁食8小时,并且常规使用ERCP前胆道梗阻患者给予相同药物进行抗生素预防。该过程通常在镇静药物注射后下进行。

操作步骤在插入胆管之前,通过切除胆管瘘放置经皮肝穿刺引流导管。然后插入导丝并在荧光透视引导下前进到Vater壶腹或胆管吻合术。导丝尖端置入小肠腔中后,就立即移除导管。

在大多数情况下,在直接可视化下,胆管在导丝旁边前进到胆管树中。或者,如果存在狭窄或者如果没有足够时间形成成熟胆管胆管瘘皮肤瘘道,则在将导丝通过窥活检通道后退之后,胆管在导丝上前进。在手术过程中,活检通道连续用无菌生理盐水冲洗。为防止胆管炎引起胆管炎,保持胆道压力尽可能低很重要,因为细菌胆汁静脉回流发生在压力超过30cmH2O情况下。在没有阻塞情况下,跟踪导丝直到胆管到达病变区域,Vater**或胆管吻合术。一旦达到Vater**或胆管吻合术,也可以检查近端胆管系统。在检查结束时,通常重插入经肝引流导管以排出胆道系统并防止瘘管闭合。

临床应用:经皮肝穿刺胆管检查(PTCS)具有诊断和治疗应用。诊断PTCS有助于鉴别良性和恶性胆管狭窄以及胆管癌术前分期。它还可以帮助诊断其他影像学检查以及内窥检查非特异性发现,如逆行胰胆管造影术(ERCP),计算机断层扫描,经皮胆管造影和磁共振胰胆管造影术(MRCP)。

治疗性PTCS通常用于治疗失败或不ERCP候选者复杂胆管结石(例如,复发性化脓性胆管炎)或胆管结石病。其他适应症包括引流导管通过高度狭窄。

治疗性PTCS通常用于治疗失败或不ERCP候选者复杂胆管结石(例如,复发性化脓性胆管炎)或胆管结石病。

诊断性作用:PTCS在胆管和胰腺癌诊断中作用除了目视检查外,还可以通过取活组织检查或刷取脱落细胞学检查进行组织取样。
经皮肝穿刺胆管镜技术图片来源:123RF
说明性研究表明:

●一项研究包括385例胆道或胰腺恶性肿瘤患者。共获得328例活检,其中82%病例检测到恶性肿瘤。当组织病理学检查或临床过程被用作金标准时,PTCS在胆管癌患者中准确率为96%,在胰腺癌患者中为67%。

●在第二份报告中,52名患者中有46名(88%)被正确诊断为患有PTCS恶性肿瘤,使用组织病理学检查或临床过程作为金标准。6名患者(12%)观察到假阴性结果

●一项比较PTCS与MRCP研究包括99例肝门部胆管癌患者,均接受了两项检查]。两项关于肿瘤扩展测试之间总体一致性为88%,尽管PTCS对于息肉样或弥漫性硬化病变表征似乎更准确。

于活组织检查表面性质,单个活组织检查检测浸润性癌敏感性较低,但如果进行多次活检则增加(在一项研究中高达91%)。一些权威人士建议将PTCS和导管内超声检查相结合,以获得更准确壁内扩散评估。

治疗性作用-治疗性胆管操作大作用用于治疗不适合ERCP复杂胆管结石。PTCS治疗复杂肝内和肝外胆管结石有效且安全方法。

复杂肝胆管结石可通过PTCS用碎石结合治疗。在一个系列中,50名患有难治性胆管结石患者在PTCS控制下接受电液压碎石治疗。46名患者(92%)完成了完全清除胆管内结石。11例发生了与胆囊胆管瘘快速扩张相关严重并发症。

PTCS还与脉冲染料激光相结合用于碎石术。在PTCS激光碎石术一项研究中,13例患者中有12例(92%)成功碎石。两例病人结石自发通过。当括约肌切开术和支架置入术时,取石成功率提高到100%。两名患者出现出血。

另一组报告25例患者中有24例(96%)使用激光碎石术和***胆管(3.4mm)治疗复杂胆管结石。仅发生轻微并发症,包括6名患者畏寒和发烧,1名患者出现轻度出血。

肝内结石-PTCS导致肝内结石治疗初始成功率很高,但多达三分之一患者可见复发。

PTCS治疗对肝内结石自然史和生存影响尚不确定。提取肝内结石好处取决于潜在疾病和临床环境。例如,晚期胆汁性肝硬化患者复发率明显高于无肝硬化或儿童A级肝硬化患者。因此,必须在潜在疾病和其他治疗选择整体背景下考虑通过PTCS成功清除肝内结石。

其他应用:PTCS其他治疗应用包括扩张良性胆管狭窄,促进括约肌切开术以及用激光治疗,光动力疗法和微波凝固治疗胆管恶性肿瘤。

并发症:与经皮肝穿刺胆管检查(PTCS)相关并发症主要与胆管瘘初始创建有关。随后瘘管扩张和胆管检查本身风险较小。然而,过度快速扩张与手术相关死亡率增加有关。

报告并发症包括胆道出血,胆管炎,菌血症,导管移位,导管阻塞和胆管损伤(包括穿孔)。

PTCS术后必须进行充分胆汁引流,以降低胆管炎风险,其中6%患者发生胆管炎。后,当对胆道恶性肿瘤进行PTCS时,应考虑肿瘤种植可能性。